在宅医療

訪問診療・往診

在宅医療とは	訪問診療と往診、どちらも通院が困難な患者様に対して医師が自宅を訪問して診療を行う医療サービスです。
訪問診療とは	病院へ通院することが困難な患者様に対して、診療計画を立て、医学管理のもと定期的に（例えば　2週間に1回など）自宅に訪問し、定期的な診察や治療、健康管理により体調の悪化を防いでいきます。また　万が一入院が必要になった場合も、医療機関と情報交換や連携を取りながら入院先の紹介や入院の手配なども行います。
往診とは	定期的な訪問診療を基本とし、緊急時には往診対応で療養生活のサポートを行います。

具体的な診療・処置内容　　

診察、血圧測定、体温測定などの健康チェック
投薬、点滴などの治療
採血、検尿などの検査
療養上の相談、指導
床ずれの処置
酸素療法、経管栄養法、人工呼吸器管理など
経尿道カテーテル、各種ストーマ管理とケアなど
訪問看護、訪問リハビリ指示書など

訪問診療の対象となる方について

病気や障害、歩行困難などで病院への通院が困難な方
自宅で終末期療養を望む方
寝たきりの高齢者の方
など

薬局や介護サービス事業所と連携しています

連携する施設間において厚生労働省のガイドラインに準拠するICTツール（いいともバイタルリンクシステム）で患者様の診療情報を共有しています。

ラポール美原薬局　
ハート守訪問看護ステーション
まある訪問看護ステーション
あらい訪問看護ステーション
ぽると訪問看護ステーション
訪問看護ステーションこはる

訪問診療とは、病気や障害などで病院への通院が困難な方が、自宅で療養や治療を受ける医療サービスです。
対象となる方が医師や看護師が定期的に自宅を訪問し、診療や治療、検査、投薬など一般的に病院で行われているサービスの提供を行います。
病気の治療だけではなく、体調管理や予防も目的とします。
訪問診療は患者様本人だけではなく、通院介助を行っていただいている家族や介護者の負担軽減にもなり、医療や介護にかかわることをまとめて相談することが出来ます。

訪問看護

健康状態の観察	血圧測定・体温・脈・酸素濃度病状の観察・処置など栄養状態や医療機器の管理など
日常生活の看護	食事・排泄の援助身体の清潔・口腔ケアなど生活支援の指導やアドバイスなど

訪問看護ってなあに？

訪問看護とは、病気や障害を持方々が、「住み慣れた地域や家庭」で、その人らしく療養生活を送れるように、訪問看護師が主治医の指示のもと、生活の場にお伺いをし、看護ケアを提供し、療養生活を支援するサービスです。

訪問看護はどんな人が受けられるの？

疾病・障害を持ち、療養をしながらご家庭で生活されている方。ご本人だけではなく、支えている家族のサポートもします。訪問看護を必要とする方を対象としています。

訪問看護のサービス内容

医師の指示のもと、看護師がご家庭を訪問し、疾病や療養生活を看護の専門家により見守り、適切な判断に基づいたケアとアドバイスを行い、在宅での療養がおくれるように支援を行います。

居宅介護支援

居宅介護支援事業所とは

居宅介護支援事業所とは要介護認定者に対して、自宅で自立した生活を送るために、居宅サービス計画書（ケアプラン）の作成やサービス調整を行う事業所です。
介護支援専門員（ケアマネージャー）が、本人や家族の心身の状況や生活、環境、希望などに沿って、居宅サービス計画書（ケアプラン）を作成し、そのケアプランに基づいて介護サービスなどを提供する事業所との連絡調整を行います。
制度上「自宅（居宅）」と見なされる住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅の利用者（入所者）の方のケアプランの作成も行います。
居宅介護支援事業所が要介護者のケアプラン行うためには、市区町村に居宅サービス作成届けの提出が必要です。

ケアプランとは

在宅介護でも施設介護でも、要介護または要支援の認定を受けた方が、介護保険を使ってサービスの利用をすることが出来ます。ケアプランとは、利用する介護保険サービス内容や回数、時間などを記載した「居宅サービス計画書」を作成し、一人ひとりの利用者がどのような生活を送りたいのかを聞き取り、その生活が実現できるように介護保険サービスを組み合わせます。
ケアプラン作成は、利用者や家族の希望、生活状況の聞き取りをもとにケアマネージャーが作成します。ケアプラン作成費用は、すべて介護保険でまかなわれていますので、自己負担は有りません。

ケアプランの作り方

①	ケアマネージャーが利用者、家族と面談。状況の把握（アセスメント）を行います。利用者、家族がどのような生活を望んでいるのか？　そのために必要なことは何か？　何が障害になっているのか？　など、課題の分析を行います。
②	ケアマネージャーがアセスメントをもとに、必要な介護保険サービスを提供する各事業所に照会を行い、サービスの種類や内容、利用回数、時間、利用料金などを作成します。
③	暫定ケアプランの作成を、利用者、家族に説明し、希望に沿ったものかどうかを確認します。希望に沿ったものであれば、利用者、家族の同席のもとで、介護保険サービス提供事業者の担当者と主治医などの関係者が集まる（サービス担当者会議）を開催し、ケアプランが完成します。
④	利用者がケアプランに同意し、ケアプランが確定したら、利用者が各サービス提供事業者と契約をしてサービスが開始されます。
⑤	ケアマネージャーはサービス開始後も利用者宅に定期的に訪問（要介護の場合は月1回以上、要支援は3ヶ月に1回以上）を行い、同時に各サービス提供事業者にも連絡を入れて、ケアプランが常に最適であるか努めていきます。高齢者の体の状況は変化しやすいため、ケアプランの定期的な見直しを行いながら提供を行います。目標や目的がどの程度達成できているか、要介護度の維持や軽減につながっているか、サービスの内容が利用者に合ったものになっているのか、サービス提供事業者の対応はどうかなど、常にさまざまな視点からプランを更新していくことが求められています。

ケアマネージャーの役割とは

厚生労働省が定めているケアマネージャーの役割は、「介護や支援を必要とする方の相談や心身の状況に応じて、訪問介護やディサービスといった介護保険サービスを受けられるようにケアプランを作成すること。そして自治体・事業所・施設などと連絡調整を行うこと」です。

ケアマネージャーの仕事内容

①	ケアプランの作成
②	介護保険サービスの給付管理票の作成介護保険サービスを提供する施設や事業所は、国民健康保険団体連合会に介護保険の請求を行います。介護保険サービスの費用を請求するための給付管理「給付管理票」を作成こともケアマネージャーの役割です。
③	要介護認定の申請代行介護保険サービスを受けるために、自治体は申請を行い、要介護認定を受けなければなりません。ケアマネージャーは利用者の代わりに申請を行う事が可能です。介護保険の更新や区分変更申請などの手続きも代行することができます。
④	利用者とサービス提供事業者との連絡・調整各サービス提供事業者と利用者の間に入り、連絡や調整などを行うのもケアマネージャーの仕事です。その他にサービス担当者会議の日程調整、課題の敏速な解決や対応につなげるために、日頃からサービス提供事業者との連絡を密にとり、利用者や家族からの相談内容を共有することを行っています。
⑤	入退院や施設入所の支援利用者の入退院や施設入居支援を行います。また　退院後、在宅で介護保険サービスの利用が必要な場合はケアマネージャーがケアプランを立てて介護保険サービスを利用できるように調整をします。

居宅介護支援利用方法

利用できる対象者	居宅介護支援事業所は、介護認定を受け　要介護1～5の認定の方が利用できます。また　要支援1・2の方は、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が窓口になります。
利用料金について	居宅介護支援事業所は、介護保険から全額給付されます。介護保険サービスを受ける際には、利用者の所得に応じて1～3割の自己負担が発生します。

居宅介護支援の利用方法と流れ

①	要介護認定を受ける
②	居宅介護支援事業所を選ぶ
③	事業所が決まれば契約をする
④	ケアマネージャーの選任ケアマネージャーを選任し、契約を行います。ケアマネージャーが1人当たりの担当人数が法律で決められているため、上限まで持っている担当者は選任できません。
⑤	ケアプラン作成
⑥	介護保険サービスの利用開始
⑦	モニタリングサービスが開始された後は、ケアマネージャーによる定期訪問によって内容が現状に合っているか確認が行われます。

ケアマネージャーの選び方について

より良い介護保険サービスを受けるためには、ケアマネージャーの選び方が重要になってきます。
ケアマネージャーは、介護以外にも家庭のプライベートな悩みや金銭的なことにも関わってきます。信頼できる人かどうかという点も重要です。
また　利用者の生活を一番に考え、要介護者の立場に立って、公平かつ誠実に行えることが重要です。

専門的な知識を持っていること
どんな話にも親身になって聞いてくれること
連絡がつきやすく、返事が早いこと
本人・家族の希望を汲みつつ、冷静に判断してくれること
説明が分かりやすいこと
守秘義務を守ってくれること
など

森クリニックの在宅医療について

利用できるサービス	医師の往診・訪問診療訪問看護　管理栄養士による栄養指導などケアプラン作成
スタッフ体制	常勤医師院長非常勤医師（神経内科）：4名非常勤医師（内科）：1名看護師：9名管理栄養士：1名ケアマネジャー：5名
医療処置	病状の観察・バイタルチェック医師の指示による医療処置、点滴・各種カテーテル管理・ストーマ管理など医療機器の管理、在宅酸素・人工呼吸器・IVHポートなどの管理床ずれ・褥瘡予防・処置ターミナルケアご家族への介護支援・相談介護予防・低栄養や運動機能低下を防ぐアドバイス

森クリニック往診・訪問看護・居宅介護支援
脳血管疾患・神経難病に対する専門的医療対応が可能です。

医療法人　森クリニック
〒587-0001　堺市美原区大保16-1
電話番号：072-363-6101（在宅専用）